Bruna Sensêve
Estado de Minas: 14/10/2013
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Quando decidiu engravidar, a arquiteta Grasiella Drumond, de 33 anos, já tinha algumas noções do que era o parto humanizado e acreditava ser a melhor forma de ter o primeiro filho. Mas a ideia ganhou tom de incerteza quando ela descobriu que, em vez de um, teria Iolanda e Margarida. “A primeira coisa que pensei foi se poderia ter o parto normal. Se existia algum tipo de implicação que prejudicasse a segurança delas”, lembra. O primeiro médico – indicado por fazer partos humanizados – disse que não faria o procedimento. “Achei que teria alguém para me apoiar. Nunca fui radical, mas busquei informações e sabia que era possível.” O segundo obstetra confirmou a convicção de Grasiella. “Eu queria respeitar o nascimento delas, esse era o ponto primordial. Sabia de algumas complicações e de que precisaria ficar atenta.”
Alguns problemas, inclusive, fazem parte dessa história. A bolsa de Grasiella estourou antes do esperado, com 32 semanas de gestação, e as meninas nasceram prematuras, mas por via natural. Iolanda e Margarida acabam de completar 10 meses de idade. “Tenho certeza de que o fato de elas terem nascido sem qualquer problema, como ocorre muito com os bebês prematuros, tem a ver com o parto natural”, diz a mãe. Certa ou errada, Grasiella confirma o que foi relatado em artigo publicado recentemente no The New England Journal of Medicine.
Diferentemente do que domina o imaginário popular e do que pregam alguns profissionais, os riscos de mortalidade e morbidade (incidência de doença) fetal ou materna em partos gemelares não diferem significativamente entre o parto vaginal e a cesariana planejada, em situações ideais. Cientistas de 25 países, inclusive o Brasil, formaram o Grupo Colaborativo do Estudo de Nascimento de Gêmeos. O esforço internacional teve como objetivo reunir um número substancial de gestantes em condições ambientais diferenciadas para que os dados pudessem representar os riscos reais dessa população. Entre os poucos requisitos, a gravidez gemelar deveria estar entre 32 e 38 semanas e seis dias – período ideal para o parto de gêmeos. O primeiro bebê também precisava estar em posição cefálica – quando a cabeça do feto se encontra mais próxima da bacia materna –, vivo e com peso médio entre 1,5 quilo e quatro quilos.
Foram selecionadas e acompanhadas 2.804 mulheres entre dezembro de 2003 e abril de 2011. Dessas, 414 eram do Brasil. Um total de 1.398 eram do grupo que faria a cesariana planejada e as outras 1.406, o parto natural. Entre as do primeiro grupo, 89,9% foram submetidas a cesariana para ambos os filhos, 0,8% combinou parto vaginal e cesárea e 9,3% tiveram apenas o parto vaginal. Nas mães do segundo grupo, 56,2% mantiveram o que foi planejado inicialmente, apenas o parto normal, e 4,2% combinaram o parto vaginal e a cesárea. As mulheres restantes (39,6%) só foram submetidas à cesárea.
A comparação dos dados mostrou que a cesariana planejada não reduziu o risco de morte fetal ou neonatal ou morbidade neonatal grave quando comparada com o parto vaginal planejado. “Encontramos um maior risco de um resultado perinatal adverso para o segundo gêmeo do que para o primeiro, como outros (estudos) têm descrito. No entanto, a cesariana planejada não reduziu esse risco”, detalha o autor principal do artigo, Jon Barrett.
Segundo Barrett, há uma controvérsia sobre o método mais seguro para o nascimento de gêmeos ou prematuros, mas, desde 2001, com a divulgação do Term breech trial (Estudo de gestação pélvica, em tradução livre) na revista científica The Lancet, as cirurgias têm ganhado força. “Uma política de cesariana planejada para gêmeos ganhou apoio depois dessa publicação, que mostrou que a cesariana planejada foi associada a um risco reduzido de problemas perinatais no caso de uma gravidez com duração normal e com o feto na apresentação pélvica.”
Barrett conta que outros estudos também mostraram uma redução do risco de adversidades com as cesarianas eletivas quando comparadas ao parto vaginal e à cirurgia de emergência. “Há várias razões possíveis para que nossos resultados sejam diferentes dos dados observacionais anteriores: evitamos o viés de seleção, que garantiu a presença de um obstetra experiente no momento do parto, e muitos dos gêmeos em nosso estudo nasceram prematuros. Não achamos que a cesariana planejada foi associada a um maior ou menor risco de morte materna ou morbidade materna grave do que o parto vaginal planejado”, compara. Para ele, o ponto forte do material inclui o desenho totalmente casualizado das voluntárias, o grande número de participantes e uma alta taxa de acompanhamento posterior. Todas as mães e bebês foram monitorados até 28 dias depois do parto.
Mais comuns Para Michael Greene, do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston (EUA), os resultados não indicam que todos os pares de gêmeos devem ser entregues por via vaginal. “Obstetras que exercem o seu melhor julgamento clínico entregam ambos os gêmeos por cesariana em quase 40% das mulheres que inicialmente fariam o parto vaginal planejado, o que, sem dúvida, contribuiu para os resultados salutares. No entanto, os resultados desse estudo sugerem que um plano para o nascimento de gêmeos por parto vaginal é uma escolha razoavelmente segura em mãos hábeis.”
A presidente da Comissão de Gestação de Alto Risco da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Rosiane Mattar, reforça a constatação: é possível aguardar o parto normal, sem aumento de risco, quando o primeiro bebê é cefálico, mesmo que tenha que inserir a cesárea por algum motivo na hora. “Existe o parto gemelar normal há anos, a vida inteira. Há 100 anos, se engravidava de gêmeos e eles nasciam pelo parto vaginal. Minha avó, que era árabe, teve três gestações de três casais de gêmeos e os três foram normais. Nunca será uma condição que impede o parto normal.” Rosiane explica que o número de gestações gemelares e trigemelares aumentou nos últimos anos devido ao avanço tecnológico para a reprodução assistida. “Essas pacientes normalmente demoraram para engravidar e acreditam muito que fazer a cesárea é uma necessidade.”
Partos brasileiros
Diferentemente do que é observado na rede privada de instituições médicas, dados parciais do Ministério da Saúde mostram que, no Sistema Único de Saúde (SUS), os partos normais corresponderam a 60% dos procedimentos realizados em 2012. O percentual
segue uma tendência observada no ano anterior. Em 2011, foram realizados 1.201.292 partos normais e 747.111 cesarianas.
MESMO EFEITO
Pesquisa mostra que, na gravidez de gêmeos, a cesariana planejada não diminui nem aumenta significativamente o risco de morte fetal ou de complicações neonatais quando comparada ao parto normal planejado
Hipótese
Os cientistas começaram a trabalhar com o cenário de que o parto de gêmeos está associado a um maior risco de resultados perinatais adversos do que o nascimento de um único bebê. Para eles, no entanto, ainda não estava claro se a cesariana planejada resultaria em um menor risco de efeitos adversos no caso de gravidez de gêmeos
Participantes
1) Foram selecionadas aleatoriamente gestantes de gêmeos que estavam entre a 32ª semana de gravidez e a um dia de completar a 39ª semana. No parto, todas deveriam ter o primeiro gêmeo na apresentação cefálica, posição indicada para o nascimento
2) 1.398 mulheres tinham a cesariana planejada, marcada para entre 37 semanas e 5 dias e 38 semanas e 6 dias de gestação
3) 1.406 mulheres tinham planejado o parto normal, com cesariana somente se indicada
Partos
A taxa de cesariana foi de
90,7%
no grupo que tinha o procedimento planejado
O índice foi de
43,8%
no grupo composto por mulheres que optaram inicialmente pelo parto normal
As mulheres submetidas à cesariana tiveram os bebês mais cedo que
as do grupo do parto normal
Resultados
A análise foi feita por meio de uma comparação estatística chamada desfecho primário, composto por um conjunto de dados sobre morte fetal ou neonatal e morbidade neonatal grave. Não houve diferença significativa no desfecho primário entre o grupo de cesariana e o de parto normal, sendo
2,2% e 1,9%, respectivamente
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